Rasch handeln bei Sprunggelenksverletzungen

Hohe Rezidivrate nach inadäquater Therapie

Jeder 25. Patient in einer Notfallambulanz kommt mit einer Verletzung des oberen Sprunggelenks. Die meisten sind Sportler. Denn im Sport sind Sprunggelenksverletzungen mit einem Anteil von 15 Prozent die häufigsten Verletzungen. Die Verletzungsraten unterscheiden sich bei Freizeit- und Hochleistungssportlern nicht wesentlich.

Besonders betroffen sind Sportarten mit ständigen schnellen Richtungswechseln und Sprüngen sowie Kontakt mit gegnerischen Spielern: Im Basketball sind bis zu 70 % der Verletzungen solche des oberen Sprunggelenks. Im Volleyball liegt der Anteil bei bis zu 55 % und im Fußball bei 18 %. Einer der wichtigsten Risikofaktoren ist eine frühere Sprunggelenksverletzung, die zu einer chronischen Instabilität führt. Bei Nichtsportlern kommt es innerhalb von drei Jahren bei etwa jedem Dritten zu einer Rezidivverletzung, bei Sportlern liegt die Rezidivrate sogar bei bis zu 73 %. Entscheidend für die Ausheilung einer Sprunggelenksverletzung ist eine möglichst frühe Behandlung durch einen Arzt und im weiteren Verlauf durch einen Physiotherapeuten. Bereits am Unfallort sollte mit der Erstversorgung nach dem PECH-Schema begonnen werden. PECH steht dabei für Pause, Eis, Compression und Hochlagern. Durch die rasche Kühlung und Kompression werden die Schmerzen gelindert sowie Schwellungen und Einblutungen ins Gewebe begrenzt.

Für die Diagnostik sind eine möglichst genaue Rekonstruktion des Unfallhergangs sowie die manuelle Untersuchung wesentlich. Eine höhergradige Außenbandverletzung wird durch die Prüfung des Talusvorschubs ausgeschlossen. Auf eine Testung in Richtung der vermutlich verletzten Struktur kann meist ebenso verzichtet werden wie auf eine Röntgenaufnahme. Auch eine Kernspintomografie ist nur bei Verdacht einer höhergradigen Bandverletzung oder Beteiligung der Syndesmose sinnvoll. Zur Weiterbehandlung hat sich – insbesondere bei leichteren Verletzungen – ein lokaler Salbenverband z. B. mit Traumeel® S Creme bewährt. Unterstützend können zusätzlich Traumeel ® S, Arnica, Enzyme (Bromelain) und Lymphomyosot oral eingenommen werden.

Sprunggelenksverletzungen: Studie und therapeutische Ziele

In der bislang größten Studie bei Sprunggelenksverletzungen wurde 2012 erstmals gezeigt, dass Traumeel® S in der topischen Anwendung bei der Behandlung von Schmerzen und Entzündungen nach akuter Verstauchung des Sprunggelenks genauso wirksam ist wie Diclofenac-Gel. An der TAASS-Studie (Traumeel Acute Ankle Sprain Study) nahmen insgesamt 449 sportlich aktive Männer und Frauen im Alter von 18 – 40 Jahren mit akuter Bandverletzung des oberen Sprunggelenks (Grad 1 und 2) teil. Mit seinem Wirkmechanismus greift das natürliche Arzneimittel in den bei Verletzungen auftretenden Entzündungsprozess ein und beschleunigt so die Heilung durch einen Multitarget- Multikomponenten-Ansatz.

Zusätzlich zur entzündungsmodulierenden Wirkung korrigieren seine Bestandteile auch die Auswirkungen der Entzündung auf das Körpergewebe und lindern somit Schmerzen, fördern den Abbau von Hämatomen und die Heilung nach der Verletzung. Ab dem dritten Tag nach einer Sprunggelenksverletzung sollte das verletzte Gewebe durch eine aktive physikalische und physiotherapeutische Behandlung stimuliert werden, um frühzeitig positive Reize in der Gewebeheilung zu erreichen. Die Hauptziele der Behandlung müssen in dieser Frühphase der Regeneration die Schmerzlinderung, die Entödematisierung und die Stoffwechselsteigerung sein.

Es hat sich als positiv erwiesen, während der Entzündungsphase die Kontrolle der Schwellung mit feuchter und trockener Kompression des Unterschenkels zu unterstützen. Durch myofasziale Integration und manuelle Techniken müssen funktionelle Ketten, die sich als Folge der Sprunggelenksverletzung verändert haben, wieder freigemacht werden. Die myofaszialen Techniken können durch Tiefenwärmetherapie optimal ergänzt werden. Ebenso sollten die Positionen des Talus und der Fibula kontrolliert werden. Gegebenenfalls müssen der Talus nach dorsal und die Fibula nach cranial mobilisiert werden.

Um das Risiko einer Rezidivverletzung zu minimieren, muss eine Überbeweglichkeit im Gelenk vermieden werden. Je nach Schmerz und Verletzungsintensität sollte der Fuß anfangs durch parallele Stabilisation mit einer Brace oder auch mit einer Nachtschiene versorgt werden. Sollten ventrale Strukturen verletzt sein, ist auch eine Teilimmobilisation der Plantarflexion zu empfehlen. Gerade in der Nacht fehlt die Kontrolle. In der Proliferationsphase sind die therapeutischen Ziele Normotonisierung und die sensomotorische Stabilisation. Die Aktivierung der das Gewölbe stabilisierenden Muskeln ist der Beginn, um einen „aktiven Fuß“ als Basis der Beinachse zu erarbeiten. Dann geht es über den Zweibeinstand zum Einbeinstand und zur methodischen Reihe, die Beinachse zu erarbeiten. Die Wahl der Unterstützungsflächen sollte von stabil über instabil (Sensomotorik) zu labil (Gleichgewicht) gehen.

Natürlich kann, außer beim sensomotorischen Training, das Sprunggelenk mit klassischem Tape bzw. Kinesiotape die notwendige Unterstützung erhalten. Salbenverbände fördern zusätzlich den Heilungsverlauf. Zum sensomotorischen Training ist der Slacktrainer zu empfehlen, der im Rehazentrum Valznerweiher in Nürnberg besonders zur Erarbeitung der korrekten Beinachse und zur sensomotorischen Kontrolle eingesetzt wird. Jeder Patient, ob jung oder alt, kann an seiner Leistungsgrenze trainieren, das muskuläre System muss kontrollierend und korrigierend arbeiten und es macht auch noch riesig Spaß. Ziel muss es sein, in der letzten Reha-Phase, den Patienten wieder zu dynamisieren. Nach dem Kraft- und Koordinationstraining muss die „schnellere Gangart“ durch Sprungübungen und Schnelligkeitstraining vorbereitet werden. Hier bietet sich die me- thodische Reihe der Sprünge vorwärts – rückwärts, Treppauf – flach, dann seitlich an.

Fazit

Man darf Sprunggelenksverletzungen nicht bagatellisieren. Nur so hat man auch eine gute Chance, mit guter, planmäßiger konservativer Behandlung ein funktionell stabiles System zu bekommen. Ziel muss es sein, den Körper in seiner Wundheilung zu unterstützen und ihm nicht zu schaden.

Autoren: Dr.med. Christian Schneider, Hannspeter Meier, Axel Fischlein