Zielführende Stoßwellentherapie

Die Implementierung der ESWT in die Behandlung des Tractus-iliotibialis-Friktionssyndroms (ITBFS)

Das Tractus iliotibialis Friktionssyndrom (ITBFS) ist eine sehr häufig auftretende überlastungsbedingte Erkrankung im lateralen Aspekt des Kniegelenks. Ihr liegt eine entzündliche Veränderung der Gewebe zwischen dem Tractus iliotibialis und dem Epicondylus femoris lateralis zugrunde. In diesem Artikel werden die Ursachen und Therapiestrategien im Sinne eines Review dargestellt. Die konservative Therapie des ITBFS und die Möglichkeiten der Implementierung der extrakorporalen Stosswellen-therapie werden aufgezeigt.

Definition und Inzidenz des ITBFS

Das Tractus iliotibialis Friktionssyndrom oder ITBFS (ilotibial band friction syndrome) entwickelt sich in der Folge einer mechanischen Überlastung im lateralen Aspekt des Kniegelenks zwischen dem Epicondylus femoris lateralis und dem Traktus iliotibialis als lokal begrenzte Irritation der Gewebe in diesem Bereich. In der Entstehung des Beschwerdebildes ist die repetitive Beugung und Streckung des Kniegelenks meist federführend. Vor allem bei Läufern (runners knee) und im Radsport ist eine Häufung dieser Erkrankung zu beobachten. Sie kommt jedoch auch bei Fuß- und Basketball-spielern, Ruderer und anderen Athleten vor (Lavine, 2010).

Zur Inzidenz des ITBFS welches 1975 von Renne als Folge des Ausdauertrainings bei Rekruten eines US Marine Corps erstmals beschrieben wurde (Renne, 1975) gibt es im deutschen Sprachraum keine validen Daten. In den USA wird sie mit 1,6 bis 12 % aller überlastungsbedingten Kniegelenksbeschwerden angegeben (Messier SP, 1995) (Fredericson M, 2000) (Orava, 1978) und ist mit 15-24% im Radsport am häufigsten zu beobachten (Farrel KC, 2003) (Holmes JC, 1993).

Anatomie und Pathoätiologie des ITBFS

Der Tractus iliotibialis oder ITB (iliotibial band) erstreckt sich als Verstärkung der tiefen Faszie an der lateralen Seite des Oberschenkels zwischen dem Trochantor major und dem Tuberculum Gerdy am lateralen Aspekt des Caput tibiae. Neben seiner Eigenschaft als Zuggurtung für den Femur und Sehne für die Musculi tensor fascia latae, -gluteus medius und -maximus besitzt er intensive Verbindungen zum distalen Femur über das Septum intermusculare laterale und dient dem Musculus vastus lateralis als Ursprungsfläche.

Entgegen der häufig formulierten Ansicht das ITB gleite bei Beugung und Streckung des Kniegelenks über den Epicondylus lateralis hinweg (Muhle C, 1999) und verursache dabei in einer Position von zirka 30° Flexion des Kniegelenks im Falle einer Kontraktur des ITB Reibung am lateralen Epicondylus femoris lassen neuere Studien (Choi, 2010) (Orchard JW, 1996) (Fairclough J, 2006) erkennen, dass dieser unter Palpation zu gewinnende Eindruck durch den bei zunehmender Kniegelenksbeugung eintretenden Wechsel der Spannung von den anterioren Fasern des ITB in die posterioren Bündelsysteme verursacht wird (Muhle C, 1999) aber das ITB selbst, bedingt durch seine intensive Verankerung im distalen Abschnitt des Femur, nicht über den Epicondylus femoris lateralis hinweggleiten kann. In Hinblick auf die Pathoätiologie des ITBFS kann in der Mehrzahl der Fälle von einer lokalen Hyperpression der Weichteile zwischen dem ITB und dem Epicondylus femoris lateralis ausgegangen werden.

Diese kann kausal durch eine myofasziale Dysbalance (Schwäche der Hüftgelenksabduktoren oder Kontraktur des ITB und Hypertonus des Musculus vastus lateralis) (Farrel KC, 2003) wie auch durch eine Veränderung der Trainingsbedingungen (exzessives Lauftraining an Steigungs- und Gefällstrecken (Noehren B, 2007), einseitige Bahnneigung, falsche oder insuffiziente Laufschuhe, eine falsche Rahmenhöhe des Fahrrads, die exzessive Verwendung von Klickpedalen) beziehungsweise in der Folge von vorausgegangen Erkrankungen des Kniegelenks (Mensikopathien) (Muhle C, 1999) (Devan MR, 2004) und Supinations-traumata des Fußes entstehen.

Die von Ekman beschriebene Entwicklung einer Bursitis zwischen dem ITB und der lateralen Fläche des Epicondylus femoris sowie der Kompression des Recessus lateralis der Kniegelenkskapsel (Ekman EF, 1994) in Folge einer Kompression durch das ITB bei wiederholter Beugung und Streckung des Kniegelenks konnte von anderen Autoren in ihren Studien nicht bestätigt werden. (Abb. 1 + 2)

Vielmehr sprechen die aktuellen Erkenntnisse welche durch MRI-Studien und im Rahmen arthroskopischer Interventionen gewonnen werden konnten für eine durch Überlastung bedingte entzündliche Reaktion des Fettgewebes in dem Kompartiment zwischen der medialen Fläche des ITB und dem Epicondylus femoris lateralis sowie dessen funktioneller Relation zum Ursprung des lateralen Seitenbandes und der Sehne des Musculus popliteus. Kommt es im Rahmen des ITBFS wirklich zur Entwicklung einer Bursitis so handelt es sich in diesen Fällen um eine durch die Kompression und bewegungsabhängige Irritation entstandene und dann entzündlich veränderte sekundäre Bursa bzw. Bursitis wie sie in der Kniegelenksregion auch an anderer Stelle zum Beispiel durch schlecht adaptierte Unterschenkelprothesen entstehen kann (Muhle C, 1999) (Nemeth WC, 1996).

Diagnose des ITBFS

Die Diagnose des ITBFS kann unter differentialdiagnostischem Ausschluss einer lateralen Meniskopathie, einer Verletzung des Außenbandes und einem patello-femoralen Schmerzsyndrom in der Regel zunächst klinisch gestellt werden. Dabei sind der Schmerz im lateralen Aspekt des Kniegelenks geringfügig proximal des lateralen Gelenksspalts in der Folge einer anamnetisch zu erfassenden Überlastung und eine lokale Druckdolenz über dem Epicondylus femoris lateralis bei zirka 30° Kniegelenksflexion beweisführend. In der körperlichen Untersuchung sollte eine Verkürzung des ITB mittels des Ober’ schen Tests erfasst werden. (Das betroffene Bein des in Seitenlage befindlichen Patienten wird in Hüftgelenksextension und Abduktion eingestellt und dann wird bei 30° Kniegelenksflexion eine Adduktionsbewegung im Hüftgelenk eingeleitet.

Der Test ist positiv wenn das Bein sich unter Beibehaltung der Extension in der Hüfte und der Beugung im Kniegelenk nicht über die Neutralposition in die Adduktion bewegen lässt.) Auch bestehende eventuelle Beinlängendifferenzen (anatomisch oder funktionell), eine Schwäche der hüftgelenksabduzierenden kleinen Glutaen sowie Fußdeformitäten müssen erkannt werden. Der bei der manuellen Untersuchung des Kniegelenks auftretende Schmerz unter Varusstress im Kniegelenk bei 30° Beugung des Gelenks und ein stechender Schmerz bei passiver IRO des 90° gebeugten Unterschenkels sind zunächst irreführend, lassen sich jedoch durch weitere Tests recht valide gegenüber einer Irritation des lateralen Seitenbandes und des Außenmeniskus abgrenzen.

Sehr typisch für das ITBFS ist ein Druckschmerz über dem Epicondylus femoris lateralis welcher unter einer aktiven Kniegelenksbeugung und Varusstress des Standbeins als passagerer stichartiger Schmerz bei zirka 30° Flexion in Erscheinung tritt und mit einem Crepitus und einer lokalen Schwellung verbunden sein kann. In der sonographischen Untersuchung des Kniegelenks findet man im lateralen Längsschnitt über dem Epicondylus femoris lateralis (Abb. 3) bei vielen Patienten mit einem ITBFS eine Verdickung des ITB (von durchschnittlich 1,1 ± 0,2 mm auf 5,4 ± 2,1 mm) und eine Flüssigkeitsansammlung als Ausdruck einer entzündlichen Infiltration des Fettgewebes zwischen dem ITB und dem lateralen Aspekt des Femur und des Kniegelenks oder der Entzündung einer sekundär entwickelten Bursa in diesem Bereich. (Gyaran A, 2011)

Eine weiterführende kernspintomographische Untersuchung des Patienten sollte in jenen Fällen erwogen werden in denen eine konservative Behandlung nicht zur Beschwerdefreiheit und Wiederherstellung der Belastbarkeit des Kniegelenks führt. Das MRI erlaubt in Falle eines ITBFS die dafür typische kompartiment-gebundene Signalveränderung in der T1- und T2-gewichteten Untersuchungsroutine darzustellen (Muhle C, 1999) (Ekman EF, 1994) (Nemeth WC, 1996) bzw. differentialdiagnostisch andere Erkrankungen des Kniegelenks zu erkennen. (Abb.4)

Behandlungsstrategien

Die Behandlung des ITBFS sollte zunächst immer konservativ erfolgen. (Abb.5) Dabei ist die Reduktion der Belastung und damit zumeist auch der sportlichen Aktivität der Betroffenen um mindestens 50% der ursprünglichen Leistung (bzw. einen Training im schmerzfreien Belastungsbereich) unumgänglich. Ein sehr wichtiger Aspekt der Therapie ist die Kontrolle der Trainings- und Belastungsbedingungen. Hier muss, falls erforderlich, sportartspezifisch eine Korrektur und Optimierung erfolgen.

Im Radsport sind Rahmen- und Sattelhöhe, die Einstellung der Klickpedale und die Trainings-routine zu kontrollierende Parameter (Holmes JC, 1993). Bei Läufern (long-distance runners) sind die Laufschuhe, die Trainingsstrecke und -intensität auf überlastende Faktoren zu analysieren (Orchard JW, 1996). Unabhängig von der sportlichen Disziplin welche zur Überlastung geführt hat sind patientenspezifische Faktoren wie Beinlängendifferenzen, Abweichung der Beinachse, Überpronation des Fußes und myofasziale Dysbalancen zu korrigieren.

Die Anwendung von NSAR in den ersten 14 Tagen der Behandlung unter Beachtung der Kontraindikationen und gegebenenfalls auch die lokale Infiltration (1ml Lidocain 1% mit 1ml Methylprednisolon) konnten in einer randomisierten und kontrollierten Studie eine statistische signifikante Verbesserung der Symptomatik bewirken (Gunter P, 2004).

Konservative Behandlung mit OMT und ESWT

Die Anwendung der OMT (Osteopathischen Manuellen Therapie) ist bei jenen Patienten indiziert welche funktionelle Defizite der artikulären Mobilität und myofasziale Dysbalancen entwickelt haben. Dabei sind Funktionsstörungen der Kreuzdarmbeingelenke, der Articulatio tibiofibularis superior und der Fußwurzel-gelenke als key points der Therapie anzusehen. Neben Muscle Energy- und Positional Release-Techniken können Spray-and-Stretch Techniken zur Behandlung von Muskel-Trigger-Punkten eingesetzt werden (Pedowitz, 2005) (Travel JG, 1992) und beschleunigen die Reduktion von Schmerz sowie die Rückkehr in den Trainings-prozess der Patienten.

Der Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der Behandlung der Patienten mit einem ITBFS ermöglicht eine Zeit- und Ergebnisoptimierung der konservativen Therapiestrategien. Dabei hat sich in unserer Erfahrung der Einsatz der fokussierten ESWT in Kombination mit der Anwendung radialer Stoss- bzw. Druckwellen als besonders effektiv erwiesen. Ausgehend von einem sonographisch zu definierenden Behandlungsareal und einer -tiefe wird zunächst über dem Epicondylus femoris lateralis unter Verwendung einer geeigneten Vorlauftrecke die fokussierte Stosswelle appliziert. (Abb.7)

Die Dosierung folgt der aktuellen und patientenorientierten Toleranzgrenze mit einer Energy Flux Density zwischen 0,1 – 0,3 mj / mm2 und zirka 2000 Impulsen bei 4-5 Hz. Sollte sich sonographisch der Hinweis auf eine sekundär entwickelte Bursa und ihre entzündliche Veränderung zwischen dem ITB und dem Epicondylus femoris lateralis ergeben ist die Dosierung bei der ersten Behandlung probatorisch im Low-Energy-Bereich anzusiedeln. An diese Maßnahme schließt sich die Behandlung des gesamten ITB und in Abhängigkeit vom aktuellen Befund die des Musculus vastus medialis und des Musculus tibialis anterior (antero-laterale muskulotendinöse Kette) mit der radialen Stoss- bzw. Druckwelle an (Myers, 2004). Dabei wird über dem ITB mit dem D35-S Applikator (35 mm) und über dem Musculus tibialis anterior mit dem D20-S Applikator (20 mm) mit 1,4 bis 3,6 bar und 10-12 Hz behandelt. (Abb.8)

Abschließend kann die Mobilität der Fascia cruris und der Fascia lata mit dem V-Actor bei 2 bis 4 bar nachbehandelt werden. Über dem Epicondylus femoris lateralis ist dabei der Druck so anzupassen, dass die Applikation schmerzfrei möglich ist. (Abb.9) Diese Maßnahme fördert die Resorption des exsudativen entzündlichen Infiltrats in dem Kompartiment zwischen der medialen Fläche des ITB und dem Epicondylus femoris lateralis und ist durch eine sonographische Kontrolle zu verifizieren.

Operative Behandlung

Im Falle eines unzureichenden oder sogar ausbleibenden Erfolgs der konservativen Therapie können interventionelle Release-Verfahren des ITB Anwendung finden. Seine über dem Epicondylus femoris lateralis durchgeführte Fensterung oder die Z-förmige Verlängerung können zu einer Entlastung der Weichteilstrukturen beitragen und so Schmerzfreiheit und sportliche Belastbarkeit generieren. (Strauss EL, 2011) Michels und Mitarbeiter berichten über eine arthroskopisch mit dem Shaver durchgeführte Entfernung des entzündlich infiltrierten Gewebes zwischen ITB und Epicondylus mit einer Erfolgsquote von 97% nach 28 Monaten (Michels F, 2009).

Diskussion

Die konservative Behandlung des ITBFS ist eine in den meisten Fällen zielführende Therapie wenn sie die zeitweise Reduktion der Belastung und auch den analytisch begründeten Ausschluss prädisponierender Faktoren berücksichtigt. Die Integration der extrakorporalen Stoss- bzw. Druckwellentherapie in die Behandlung des ITBFS ist eine bislang auf positiver Erfahrung basierende Ergänzung des bekannten Therapie -Regimes welches unserer Erfahrung zufolge zeit- und ergebnisoptimierend eingesetzt werden kann. Randomisierte und kontrollierte Studien zur Anwendung der ESWT beim ITBFS stehen allerdings noch aus.

Autor: Prof. Dr. Matthias Beck

Literatur

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